ANNEXE 1

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION

Cocher la case correspondant à votre demande (cliquez 2 fois pour cocher la case)
 Appel à manifestation d’intérêt Inclusion Sociale 
 Appel à manifestation d’intérêt Insertion Sociale et Professionnelle

 1°) Présentation du candidat 

Identification :
  
Nom : 	
Sigle :  	
Objet :  	

Activités principales réalisées :  
  
Adresse de son siège social : 	

Code postal : 	 Commune : 				

Téléphone : 	 Télécopie :  		

Courriel :  	
	
Adresse site internet :  	
Adresse de correspondance, si différente du siège : 	
Code postal : 	 Commune :  	

La structure est-elle (cocher la case) : 
Nationale  		Départementale  	Communale  
 
Identification du responsable de la structure : 

Nom :  	 Prénom :	  
Fonction :  	
Téléphone : 	
Courriel :  	

Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention :

Nom :  	 Prénom :  	
Fonction :  	
Téléphone :  	
Courriel :  	

Votre structure dispose-t-elle d’agrément(s)?  oui    non 
Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : 
																																																
Type d’agrément :	 	Attribué par 	 	En date du :	

					

Renseignements concernant les ressources humaines 

 
Moyens humains de l’association : 
Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée. 

Nombre de bénévoles :	

Nombre total de salariés :  	

Nombre de salariés (en équivalent temps plein) : 	

	

2°) Description de l’action 

Personne chargée de l’action : 

Nom :  	 Prénom :  	
Fonction :  	
Téléphone :  	
Courriel :  	

Type d'action : 

 Nouvelle action 
 Adaptation et/ou renforcement d’une action existante 

Présentation détaillée de l’action : 

Objectifs et éléments de diagnostic local justifiant l’action : 

1.	A quel(s) besoin(s) répond-elle (Votre action devra s’inscrire dans les thématiques prioritaires précisées dans les règlements des AMI ? 

 																																																																																																																																																																																																																																																												

2.	En quoi le soutien départemental est un levier à la réalisation de cette action ? 

																																																																																																																																																																																																																																																																								 

Calendrier de mise en œuvre de l’action :

 	DATES 	
Date de début de l’action 	                                                                                           	
Date de fin de l’action  	                                                                                           	
Fréquence de mise en œuvre de l’action (régularité, nombre de séances…) 	                                                                                           	
 
Localisation et ciblage :

 	OBJECTIF 	
Lieu de mise en œuvre de l’action (adresse)  	                                                                                               	
Quartier(s) ou territoire concerné(s) 	                                                                                              

Typologie des bénéficiaires par âge :

 	FEMMES (nombre envisagé) 	HOMMES (nombre envisagé) 	
0-6 ans 	                                                     	                                                 	
6-12 ans 	                                                     	                                                 	
12-16ans 	                                                     	                                                 	
16-25 ans  	                                                     	                                                 	
25-50 ans	                                                     	                                                 	
50-65 ans	                                                     	                                                 	
65 ans et plus	                                                     	                                                 	
TOTAL 	                                                     	                                                 	
 
Moyens nécessaires mis en œuvre de l’action (logistique, ingénierie) : 

Evaluation de l’action

Enumérer au moins 3 indicateurs de réussite et préciser comment les mesurer. 
Ces 3 indicateurs serviront à évaluer le projet lors du bilan. Ils peuvent être qualitatifs ou quantitatifs. Ils pourront traduire l’efficacité (atteinte des objectifs), l’efficience (adéquation entre ressources affectée et bilan) ou l’impact social (ce que l’action a apporté en elle-même). 
Ils pourront faire l’objet d’une demande de réajustement par collectivité départementale  
 
Indicateur 	Unité de mesure 	

                                                                                          	                                                                                             	
 
Information complémentaire éventuelle :

3°) Budget prévisionnel de l’action Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects et l’ensemble des ressources affectées à l’action. 

CHARGES 	Montant TTC 	PRODUITS 	Montant TTC 	
CHARGES DIRECTES 	RESSOURCES DIRECTES 	
60 - Achats 	                            	70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services 	                                  	
Prestations de services 	                            	 	                                  	
Achats matières et fournitures 	                            	74- Subventions d’exploitation	                                  	
Autres fournitures 	                            	Etat : précisez-le(s) ministère(s) sollicité(s) 	                                  	
61 - Services extérieurs 	                            	- CGET 	                                  	
Locations  	                            	-  	                                  	
Entretien et réparation 	                            	Région(s) : 	                                  	
Assurance 	                            	-  	                                  	
Documentation 	                            	Département de la Réunion 
- Montant sollicité au titre de l’AAP	                                  	
62 - Autres services extérieurs 	                            	- Département de la Réunion (subvention déjà accordée pour cette action si préexistante) 	                                  
                                 	
Rémunérations intermédiaires et honoraires 	                            	Intercommunalité(s) : EPCI  	                                 	
Publicité, publication 	                            	- 	                                 	
Déplacements, missions 	                            	Commune(s) :  	                                 	
Services bancaires, autres 	                            	-  	                                 	
63 - Impôts et taxes 	                            	Organismes sociaux (détailler) : 	                                 	
Impôts et taxes sur rémunération, 	                            	-  	                                 	
Autres impôts et taxes 	                            	-  	                                 	
64- Charges de personnel 	                            	Fonds européens 	                                 	
Rémunération des personnels, 	                            	L’agence de services et de paiement (ex CNASEA, emploi aidés) 	                                 	
Charges sociales, 	                            	Autres établissements publics 	                                 	
Autres charges de personnel 	                            	Autres privées 	                                 	
65- Autres charges de gestion courante 	                            	75 - Autres produits de gestion courante 	                                 	
66- Charges financières 	                            	Dont cotisations, dons manuels ou legs 	                                 	
67- Charges exceptionnelles 	                            	76 - Produits financiers 	                                 	
68- Dotation aux amortissements 	                            	78 - Reprises sur amortissements et provisions 	                                 	
CHARGES INDIRECTES 	 	
Charges fixes de fonctionnement 	                            	 	                                 	
Frais financiers  	                            	 	                                 	
Autres 	                            	 	                                 	
TOTAL DES CHARGES 	 	TOTAL DES PRODUITS 	 	
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 	
86- Emplois des contributions volontaires en nature 	                           	87 - Contributions volontaires en nature 	                                 	
Secours en nature 	                           	Bénévolat 	                                 	
Mise à disposition gratuite de biens et prestations 	                           	Prestations en nature 	                                 	
Personnel bénévole 	                           	Dons en nature 	                                    	
TOTAL  	                               	TOTAL  	                                    	

4°) Déclaration sur l’honneur (à renseigner par les associations) 

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci. 
 
Je soussigné(e), (nom et prénom)		
 représentant(e) légal(e) de l’association, 		
 
- Certifie que l’association est régulièrement déclarée ; 
- Certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; 
- Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ; 
- Demande une subvention de : 		 €

- Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l’association : 

Nom du titulaire du compte :  		
Banque :  		
 Domiciliation :  		

Code Banque	Code guichet	Numéro de compte	Clé RIB / RIP	

Fait le 	 à 	

Signature 

                                              

ATTENTION 

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 4441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès de service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 

 

 5°) Pièces à joindre à votre demande 
 
Pour les structures associatives et les établissements médico-sociaux : 

•	Budget prévisionnel du projet daté et signé
•	Derniers statuts déclarés, datés et signés, nombre d’adhérents, nombre de salariés
•	Copie de la parution au Journal Officiel
•	Procès-verbal de l’Assemblée Générale portant les derniers changements intervenus au sein de
•	l’association (changement de statuts, de siège, du bureau ou de Conseil d’Administration)
•	Procès-verbaux de la dernière Assemblée Générale et du dernier Conseil d’Administration
•	Récépissé de déclaration en préfecture correspondant au dernier changement
•	Composition du Conseil d’Administration et du Bureau comportant les signatures originales du Président et du Trésorier
•	Relevé d’Identité Bancaire
•	Code APE et N° SIRET
•	Rapport d’activités 2020 ou 2019 le cas échéant
•	Bilan financier dernier exercice clos (2020 ou 2019), certifié par le Président de l’Association, le Trésorier et le commissaire aux comptes le cas échéant
•	Procès-verbal de l’Assemblée Générale ou du Conseil d’Administration approuvant les comptes du dernier exercice clos
•	La dernière attestation de paiement des cotisations sociales
•	Document de la banque listant les personnes agréées pour la signature des chèques de l’association
•	Derniers statuts déclarés, datés et signés, nombre d’adhérents, nombre de salariés 

•	Délibération du Conseil d’Administration autorisant le contractant à signer, et autorisant la création et/ou la gestion de l’équipement, de l’activité ou de l’action
•	L’Attestation précisant que le bénéficiaire ou le gestionnaire a recours à un commissaire aux comptes pour les associations recevant des subventions d’un montant global ≥ à 153.000 € ou si deux des trois conditions suivantes sont remplies : Effectif ≥ 50 salariés ; CA ≥ 3.100.000 € ; Total du bilan supérieur à 1.550.000 € 
•	L’Attestation précisant que la structure n’a pas déposé de bilan, ne fait pas l’objet d’une mesure de redressement judiciaire ou n’est pas en liquidation judiciaire
•	Pour les actions existantes, le dernier bilan financier de l’action, et identification du surcout éventuel généré par la crise sanitaire et ses conséquences  

Pour les collectivités : 

•	Budget prévisionnel du projet daté et signé 
•	Délibération (ou décision) de la collectivité sollicitant la subvention 
•	Pour les actions reconduites, le dernier bilan financier de l’action, et identification du surcoût éventuel généré par la crise sanitaire et ses conséquences 
•	Relevé d’identité bancaire.